¿Qué es el FeNO y cuándo medirlo en la práctica clínica?
Una guía práctica para el especialista que se inicia en el uso de la fracción exhalada de óxido nítrico como herramienta diagnóstica y de seguimiento en asma.
Prueba de espirometría en paciente pediátrico. La evaluación de la función pulmonar es el primer paso antes de incorporar el FeNO como complemento diagnóstico.
Cuando un paciente llega a consulta con tos persistente, sibilancias de aparición nocturna o dificultad respiratoria al ejercicio, la primera pregunta que nos hacemos es si estamos frente a un asma real o ante otro diagnóstico que se le parece. Durante años, la respuesta dependía casi exclusivamente de la clínica y la espirometría. Hoy tenemos una herramienta que añade una dimensión completamente diferente: la inflamación eosinofílica en tiempo real.
El FeNO —fracción exhalada de óxido nítrico— es exactamente eso. Una ventana directa al estado inflamatorio de la vía aérea, disponible en la misma consulta, en menos de diez minutos, sin agujas ni broncodilatadores, y con resultados que el propio paciente puede ver en pantalla mientras exhala.
¿De dónde viene el óxido nítrico exhalado?
El óxido nítrico (NO) es producido en las células epiteliales bronquiales a través de la enzima óxido nítrico sintasa inducible (iNOS). En condiciones normales, esta enzima trabaja a baja velocidad. Pero cuando hay inflamación tipo 2 —mediada por IL-4, IL-5 e IL-13, como ocurre en el asma alérgica y eosinofílica— la producción de NO se dispara de manera considerable. El resultado es un NO exhalado elevado que podemos medir con precisión en ppb (partes por billón).1
Lo que medimos con el FeNO estándar a 50 mL/s (FeNO50) refleja principalmente la inflamación de la vía aérea central y media. Cuando usamos flujos múltiples —FeNO200 y el índice derivado CaNO— podemos estimar la inflamación alveolar y de la vía aérea distal, lo que abre una ventana diagnóstica que la espirometría convencional simplemente no tiene.
El FeNO no mide el mismo fenómeno que la espirometría. Mientras la espirometría informa sobre la mecánica de la vía aérea, el FeNO informa sobre su estado inflamatorio. Ambas dimensiones son necesarias para una decisión terapéutica completa.
¿Qué valores son normales y qué valores nos deben preocupar?
Los puntos de corte que utilizamos actualmente provienen de las guías ATS de 2011 y han sido revalidados en múltiples estudios desde entonces. La guía clínica de la ATS publicada en 2021 ratifica estos umbrales y recomienda el uso del FeNO como complemento al cuidado habitual en pacientes con asma en quienes se está considerando iniciar o modificar tratamiento.2
| Valor FeNO50 | Adultos | Niños | Interpretación |
|---|---|---|---|
| Bajo | < 25 ppb | < 20 ppb | Inflamación eosinofílica poco probable. Menor respuesta esperada a CI. |
| Intermedio | 25 – 50 ppb | 20 – 35 ppb | Zona gris. Interpretar en contexto clínico. |
| Alto | > 50 ppb | > 35 ppb | Inflamación eosinofílica significativa. Alta probabilidad de respuesta a CI. |
Es importante recordar que estos puntos de corte son orientativos y deben interpretarse siempre junto al contexto clínico. Un FeNO de 48 ppb en un paciente sin síntomas tiene un significado muy diferente al mismo valor en alguien con exacerbaciones frecuentes.
¿Cuándo medir el FeNO?
La pregunta que más me hacen los residentes cuando les presento esta herramienta es cuándo está verdaderamente indicada. La respuesta honesta es que hay situaciones en las que el FeNO añade información valiosa y otras en las que no cambia mucho la decisión. Aprender a distinguir esos escenarios es parte del arte de usar bien este biomarcador.
Situaciones donde el FeNO tiene mayor rendimiento
- Diagnóstico de asma con espirometría normal: Un paciente sintomático con espirometría normal no excluye asma. Un FeNO elevado en ese contexto aumenta considerablemente la probabilidad diagnóstica. La revisión de evidencia publicada en 2024 por Ontario Health muestra que el FeNO puede aumentar la probabilidad de diagnóstico correcto de asma entre 2.8 y 7 veces, dependiendo del punto de corte utilizado.3
- Evaluación de adherencia al tratamiento: Un paciente que refiere usar su corticoide inhalado correctamente pero tiene un FeNO persistentemente bajo está confirmando su adherencia de manera objetiva. Si el FeNO es alto a pesar del tratamiento referido, algo no está funcionando: puede ser técnica inhalatoria deficiente, adherencia real baja, o que el fenotipo no sea eosinofílico.
- Escalada o reducción del tratamiento: Cuando consideramos subir o bajar la dosis de corticoide inhalado, el FeNO nos da una base objetiva. Un FeNO normalizado antes de reducir la dosis da más seguridad clínica que basar la decisión solo en la ausencia de síntomas.2
- Selección de terapia biológica en asma severa: Los biológicos anti-IL-4/IL-13 y anti-IL-5 tienen mucho mayor respuesta en pacientes con inflamación tipo 2 elevada. Un FeNO alto es un predictor independiente de respuesta a estos fármacos.4
- Estudio de tos crónica: La tos crónica de etiología incierta es uno de los diagnósticos más frustrantes en la consulta respiratoria. El FeNO puede orientar hacia un componente eosinofílico que responda a corticoides inhalados, evitando tratamientos empíricos prolongados sin base.5
¿Qué factores pueden alterar el resultado?
El FeNO no se interpreta en el vacío. Hay variables que pueden elevar o reducir el resultado de forma independiente al estado inflamatorio real de la vía aérea, y conocerlas evita errores de interpretación:
- Lo elevan: rinitis alérgica activa, exposición reciente a alérgenos, infección respiratoria, alimentos ricos en nitratos (remolacha, espinaca) en las horas previas.
- Lo reducen: tabaquismo activo, uso reciente de corticoides orales o inhalados, ejercicio vigoroso previo a la prueba, infección viral reciente.
- No tiene mayor efecto: broncodilatadores, antihistamínicos, montelukast.
La recomendación estándar es realizar la medición antes de la espirometría —la maniobra forzada puede reducir transitoriamente el FeNO— y al menos una hora después de comer. El paciente no debe haber fumado en las últimas 24 horas.
FeNO en pediatría: consideraciones especiales
En neumología pediátrica el FeNO tiene un papel especialmente valioso, precisamente porque la espirometría en niños pequeños puede ser técnicamente difícil de realizar de manera reproducible. Los equipos modernos permiten medir el FeNO en niños desde los 5 años con tasas de éxito superiores al 90%.
Los puntos de corte pediátricos son diferentes a los del adulto. En niños, consideramos elevado un FeNO mayor de 35 ppb, mientras que valores menores de 20 ppb se consideran bajos. La zona gris entre 20 y 35 ppb requiere interpretación cuidadosa en función de los síntomas, la historia de atopia y la respuesta previa a corticoides.
Una particularidad del paciente pediátrico es que la correlación entre síntomas clínicos y nivel de inflamación puede ser menor que en adultos. Hay niños que reportan pocos síntomas pero tienen FeNO muy elevados, lo que sugiere un proceso inflamatorio activo infradiagnosticado. En esos casos, el FeNO puede cambiar completamente el enfoque terapéutico.
¿Qué pasa con el FeNO nasal y el CaNO?
Más allá del FeNO50 estándar, existen otras mediciones que amplían la información disponible. El FeNO nasal se obtiene durante la respiración nasal con la boca cerrada y refleja la inflamación de la mucosa nasal, siendo de utilidad en el estudio de la sinusitis crónica y la disquinesia ciliar primaria. Por su parte, el CaNO —concentración alveolar de NO— se estima a partir de mediciones a flujos múltiples (FeNO50 y FeNO200) y refleja la inflamación de la vía aérea más distal, un territorio que la espirometría convencional no alcanza a evaluar bien.6
La combinación de FeNO50 elevado con CaNO elevado sugiere una inflamación extendida desde la vía aérea central hasta la periferia pulmonar, un patrón que suele asociarse con asma más difícil de controlar y que puede orientar hacia el uso de formulaciones de partícula extrafina. Esta es una de las aplicaciones más prometedoras del análisis de flujos múltiples en la práctica diaria.
Punto clave: El FeNO no reemplaza a la espirometría ni a la historia clínica. Los complementa. El especialista que integra bien los tres elementos tiene una visión mucho más completa del paciente que el que usa solo uno de ellos.
En resumen
El FeNO es hoy una herramienta consolidada en el manejo del asma y las enfermedades respiratorias eosinofílicas. Su mayor valor está en añadir información sobre el estado inflamatorio real de la vía aérea —algo que ni los síntomas ni la espirometría pueden hacer solos— y en guiar decisiones terapéuticas que de otro modo serían más empíricas.
No es una prueba para todos los pacientes en todas las visitas. Pero cuando se usa en el momento correcto y se interpreta con criterio clínico, puede marcar la diferencia entre un manejo reactivo y uno verdaderamente dirigido.
Referencias
- Celis-Preciado CA, Price D, Busby J, et al. Exhaled nitric oxide (FeNO): Bridging a knowledge gap in asthma diagnosis and treatment. Clin Exp Allergy. 2023;53(10):1032–1045. doi: 10.1111/cea.14374
- Khatri SB, Iaccarino JM, Barochia A, et al. Use of fractional exhaled nitric oxide to guide the treatment of asthma: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(10):e97–e109. doi: 10.1164/rccm.202109-2093ST
- Ontario Health (Quality). Fractional exhaled nitric oxide testing for the diagnosis and management of asthma: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2024;24(5):1–225.
- Rupani H, Kent BD. Using fractional exhaled nitric oxide measurement in clinical asthma management. Chest. 2022;161(4):906–917. doi: 10.1016/j.chest.2021.10.015
- Chung KF, McGarvey L, Song WJ, et al. Cough hypersensitivity and chronic cough. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):45. doi: 10.1038/s41572-022-00370-w
- Horváth I, Barnes PJ, Loukides S, et al. A European Respiratory Society technical standard: exhaled biomarkers in lung disease. Eur Respir J. 2017;49(4):1600965. doi: 10.1183/13993003.00965-2016